小牧市 浅野外科内科｜外科 整形外科 内科 リハビリ 検診 水素点滴
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問診票ダウンロード
初診の患者様には、診察前に問診票をお書きいただいております。
通常は来院時にご記入いただくものですが、ここでは事前に問診票をダウンロードしご利用いただけます。
ご自宅で問診票の枠内にご記入の上、来院時に持参してください。
診察までにかかる時間を短縮しスムーズに受診することができます。
以下のリンクからダウンロードし、A4サイズでプリントをしてください。
＊なお、この問診票はインフルエンザ予防接種や健診等ではご利用いただけませんのでご注意ください。
English（英語）
For first-time patients, an interview form is written before the examination.
It is usually filled in at the time of visit, but here you can download and use the questionnaire in advance.
Please fill out the questionnaire form at home and bring it with you when you visit the hospital.
The time it takes to see the doctor can be shortened and the visit can be made smoothly.
Download from the link below and print in A4 size.
* Please note that this questionnaire cannot be used for influenza vaccination or medical examination.
Português（ポルトガル語）
Para pacientes iniciantes, um formulário de entrevista é escrito antes do exame.
Geralmente é preenchido no momento da visita, mas aqui você pode baixar e usar o questionário com antecedência.
Por favor, preencha o formulário do questionário em casa e leve-o com você quando visitar o hospital.
O tempo que leva para ver o médico pode ser reduzido e a visita pode ser feita sem problemas.
Faça o download no link abaixo e imprima em tamanho A4.
* Observe que este questionário não pode ser usado para vacinação contra influenza ou exame médico.
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